Fragebogen zur erektilen Dysfunktion

Bitte füllen Sie das Formular sorgfältig aus.

Es müssen alle Fragen beanwortet werden.

Haben Sie regelmäßig Problemen, eine Erektion zu bekommen oder zu halten?(*)

Bei nahezu jeder sexuellen Erektion habe ich Probleme
Ich habe gelegentlich Probleme bzw. es kommt sehr auf die Situation an

Bitte beantworten

Die Probleme bei der Erektion bestehen seit(*)

weniger als einem Jahr
mehr als einem Jahr

Bitte beantworten

Reicht Ihre Erektionskraft aus, um die/den Sexualpartner ohne Probleme zu penetrieren?(*)

(Fast) Nie
Ein paar Mal (weniger als die Hälfte der Zeit)
Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
Meistens (mehr als die Hälfte der Zeit)
(Fast) Immer

Bitte beantworten

Wie oft können Sie die Erektion während des Geschlechtsakts über die gewünschte Zeit aufrechterhalten?(*)

(Fast) Nie
Ein paar Mal (weniger als die Hälfte der Zeit)
Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
Meistens (mehr als die Hälfte der Zeit)
(Fast) Immer

Bitte beantworten

Wie zufrieden sind Sie mit der Erektion im Sexualleben Sexualleben?(*)

Kein Geschlechtsverkehr
Überhaupt nicht zufrieden
Teilweise zufrieden
Eher zufrieden
Sehr zufrieden

Bitte beantworten

Haben Sie eine schlaffe Erektion auch im Rahmen der morgendliche Erektion bzw. der Masturbatiuon?(*)

(Fast) Nie
Ein paar Mal (weniger als die Hälfte der Zeit)
Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
Meistens (mehr als die Hälfte der Zeit)
(Fast) Immer

Bitte beantworten

Wurde in der letzten Zeit (12 Monate) einmal der Blutdruck gemessen oder bestand der Verdacht eines zu hohen Blutdrucks?(*)

ja
nein

Bitte beantworten

Wurde ein erhöhter Blutdruck gemessen oder diagnostiziert?(*)

Ja ich leide unter einem tendenziell zu hohen Blutdruck
Nein

Bitte beantworten

Wie ist Ihr Umgang mit Alkohol?(*)

Ich trinke nie Alkohol.
Ich trinke unregelmäßig Alkohol, auf jeden Fall im Durchschnitt.
nicht mehr als einen halben Liter Bier oder ein Glas Wein pro Tag.
Ich trinke regelmäßig Alkohol, aber insgesamt weniger als einen Liter Bier oder einen halben Liter Wein pro Tag.
Ich trinke mehr als einen Liter Bier oder einen halben Liter Wein pro Tag.

Bitte beantworten

Wie ist Ihr Rauchverhalten?(*)

Ich rauche nicht.
Ich rauche unregelmäßig (z. B. auf Partys), aber auf keinen Fall mehr als eine halbe Packung am Tag.
Ich rauche regelmäßig, aber seit weniger als 5 Jahren und weniger als 1 Schachtel pro Tag.
Ich rauche regelmäßig, seit mehr als 5 aber weniger als 10 Jahren und weniger als 1 Schachtel pro Tag.
Ich rauche regelmäßig, und zwar seit mehr als 10 Jahren oder mehr als 1 Schachtel pro Tag.

Bitte beantworten

Wurde bei Ihnen eine der folgenden Krankheiten oder medizinischen Ereignisse durch einen Arzt diagnostiziert? Bitte Zutreffende auswählen(*)

Nehmen Sie aktuell eines der folgenden Medikamente ein? Bitte Zutreffende auswählen.(*)

Andere Medikamente gegen Erektionsstörungen als Viagra/Sildenafil, Cialis/Tadalafil, Levitra/Vardenafil oder Spedra
Nitrate gegen Herzerkrankungen wie zum Beispiel Glycerintrinitrat, Isosorbidmononitrat, Isosorbiddinitrat, GTN Spray/Gel oder Nicorandil
Ritonavir, Indinavir oder Medizin gegen HIV
Riociguat bei hohem Lungenblutdruck
Ketoconazol, Itraconazol oder andere Anti-Pilz Medikamente
Chemische ‚Partydrogen‘, insbesonders Amyl Nitrate (Poppers)
Alpha-Blocker (werden zum Teil bei Bluthochdruck oder Prostatavergrößerung eingesetzt) wie zum Beispiel Alfuzosin, Doxazosin, Indoramin, Prazosin, Tamsulosin oder Terazosin.
Keine der genannten Diagnosen.

Ungültige Eingabe

Wurde Ihnen durch einen Mediziner empfohlen, starke körperliche Anstrengungen zu vermeiden? Zum Beispiel wegen ernsthaften Herzerkrankungen oder Herzschmerz (Angina pectoris oder Instabile Angina)?(*)

ja
nein

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